Medalla "Maestro Rafael Ramírez"

Datos del Solicitante


Domicilio y Datos Particulares


Centro de Trabajo


Beneficiarios

En caso de que se me otorgara el reconocimiento y de que falleciese antes de recibirlo, designo como beneficiarios a las siguientes personas con los porcentajes y datos para su localización.


Nombre Porcentaje Teléfono Correo Electrónico